長期照顧服務法第44條對長者違法限制人身自由處罰是所有行為中最嚴重

長期照顧服務法第44條對長者違法限制人身自由處罰是所有行為中最嚴重

原來我們在虐待老人，卻以為是照顧

康健雜誌
作者／曾沛瑜 圖片／林后駿
016年7月5日 下午9:54

保護老人安全，是照顧機構常見約束老人的理由。

但已有研究發現，約束非但不能預防跌倒，更可能導致跌倒。

而且約束也會使老人生氣、沮喪、失去自尊。

一旦約束，身體功能逐日下滑，老人就真的一輩子被囚禁在床上。

「零約束」早已是世界潮流，世界衛生組織也將身體約束視為虐待老人，台灣老人何時才能鬆開約束帶，遠離被當成物品的恐懼？

想起照顧機構約束的氾濫，弘光科技大學護理系主任陳淑齡仍記憶猶新。

有次一位臥床的伯伯看到有人來，便苦苦哀求替他鬆開約束帶抓癢，但照顧服務員擔心伯伯若拔尿管或鼻胃管導致危險而拒絕，見他癢得厲害，因此陳淑齡用護理人員的身分向照服員承諾會確保伯伯安全，才逮到機會替他鬆開約束一次抓個過癮。然而這並非個案，弘光科技大學護理系副教授洪秀吉也心疼地說，許多被綁在床上的長輩無法發聲、難以抵抗，有時看他們癢到連腳趾頭都想盡辦法摳，實在是太痛苦的掙扎。

「當長輩離開醫院後，家屬選擇送進照顧機構，我都會建議要不要考慮請外籍看護？」成功大學附設醫院老年科主任張家銘無奈地說。並不是對機構有偏見，而是當他在醫院努力訓練臥床長輩能夠坐起、下床、站立甚至到走路，進到照顧機構後，長輩卻被規定不准下床，說要上廁所反而被綁起來，他也有病人被綁到骨折都沒人發現，所有努力都成了徒勞。

除了有形的約束，還有無形的約束。弘光科技大學護理系副教授雷若莉舉例，有些長者有失眠或幻覺的症狀，為紓緩照顧壓力，醫師可能會開一些精神科藥物緩解症狀，這時候長輩昏睡的狀況來了，跌倒也出現。

事實上，當長輩沒機會下床，就算不綁也是一種綁，因為長輩不知道自己能下來，慢慢意識模糊後就真的一輩子被囚禁在床上，雷若莉說。

為了老人安全，所以綑綁？

現在的台灣其實就是1980年代的日本。財團法人雲林縣同仁仁愛之家董事長林金立說，1985年《朝日新聞》記者大熊由紀子連續5年一系列報導揭發日本長照服務惡劣的狀況，其中一篇更詳細描述照護現場。

有家收容219位老人的老人院，老人們每天被綁在床上長達12小時，且有6個部位被繩子固定，其中只有四分之一的老人可以下床走動，但能自行如廁的老人也被迫要包尿布，1天只換4次，且夜晚12小時沒人可協助替換。

這些長輩每天過著躺在床上看天花板發呆的生活，由於長期被約束而產生褥瘡；報導也提到，長輩的白飯和菜都被拌在一起，還加了安眠藥，簡直是悲劇。大熊由紀子坦言，「看到眼前這些老人受到這樣的待遇，心中突然閃過一個可怕的念頭：『好想讓這些老人趕快往生』」。

過去由於照顧人力不足、照顧的專業性尚未確立，日本多數的安養機構解釋：為了公平地照顧每位老人、提高工作效率、保護老人的安全，所以需要透過身體約束或是用藥物來控制老人的行動。

預防跌倒是約束最常見的理由，但已有研究發現，約束沒有更安全，更可能導致跌倒。美國賓州大學護理學院教授史川普（Neville Strumpf）研究發現，約束的行為會使老人生氣、沮喪、失去自尊心，更有老人為了掙脫約束而跌倒；耶魯大學公共衛生系教授悌奈緹（Mary Elizabeth Tinetti）於1992年的研究也明確指出，約束確實與老人跌倒呈顯著正相關。

此外，約束也對老人的生理、心理、社會層面造成負面影響。

約束導致的生理傷害如壓瘡、姿勢性低血壓、循環血量減少、肌肉張力減弱、尿失禁、便秘、約束部位受傷等；心理方面則會有憂鬱、憤怒、挫折、抗拒、害怕、自我價值降低、侵犯自主權等負面的影響；社會層面的不良影響則包括，缺乏與人互動的機會，造成社交隔離、延長住院天數、增加醫療成本等。

零臥床作戰，日本「約束」已絕跡

1989年起日本制定並執行一系列「黃金計劃」，在全國各地擴展長照服務的供給量，推動「零臥床老人作戰」，向國民宣導照顧的理念。從此日本「介護福祉」的定義，也從過去局限於身體層面的照顧「生命」，進步到協助長輩保有自己的習慣，過著仍像自己的「生活」，進而協助他們完成未了心願，豐富「人生」。

日本的介護保險制度更是明令禁止約束老人，2001年3月，厚生勞動省印製《零身體約束手冊》給所有老人照顧領域的人。手冊裡明確指出，身體約束必須是在不得已的情況下才可以考慮採取，而所謂的「不得已的情形」要同時符合3項條件：「迫切性」、「不可替代性」、「暫時性」；同時，機構要向老人和家屬說明身體約束的內容、目的、開始的日期、約束的期間等，並獲得本人和家屬的理解與同意。

不只日本，「去約束」早已是世界潮流。1980年代歐美國家致力於建立無約束的照護環境，世界衛生組織（WHO）也將身體約束視為虐待老人的一種形式。

事實上台灣也漸漸關注老人約束議題。於2015年通過、預計於2017年實施的《長期照顧服務法》第44條也規定，對長者違法限制人身自由，處罰是所有行為中最嚴重的；即使是當前機構定型化契約亦規定，必須因為有危險或造成危險，無其他替代措施，才能評估約束，且除了家屬簽署「約束同意書」（3個月內有效）外，還必須有醫師診斷或臨床工作3年的護理師同意，根據醫囑才能實施短暫性的約束，不過，多數機構僅憑一張沒有日期的同意書就約束長者。

為避免意外，以及擔心長輩被以「難照顧」為由踢出去，多數家屬仍會同意約束，所以雷若莉苦笑地說，想要推動零約束的機構還得請家屬簽署一張「解約束同意書」，矛盾得可笑......