「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」300萬罰鍰

保險拒賠未說理由　最高處300萬罰鍰
日期:2010/12/09 05:50
林怡秀

乖乖繳了幾年保費，但到要申請理賠時，卻遭保險公司拒賠，甚至連理由都不肯說明，讓保戶吃盡悶虧。為保障保戶權益，行政院消保會要求金管會必須擬定保險公司拒絕理賠的標準作業規範，一旦經查確認違反規定，最高可處300萬罰鍰。

近年來保險理賠糾紛層出不窮，消保會接獲各地方消保官反映，發現不少保險公司面對理賠問題時，態度總是含糊不清。例如有一名保戶於年初向投保三年的保險公司申請理賠時，不料對方僅回覆一句「歉難給付」，連拒絕理賠的理由也未告知，讓該保戶相當傻眼，憤而向消保官提起申訴。

另一個案例是保戶申請住院理賠，保險公司在以電話詢問事發經過後，竟將保戶的理賠申請書全部退件，完全沒有任何說明或交代，民眾本以為是正常程序並未追究，但後來才發現保險公司根本就拒絕理賠，造成莫大損失。

消保會表示，像這類保險公司未說明拒絕理賠緣由的案件，這2年內就多達四、五十件，其中申訴對象不乏知名保險公司，而業者通常要等到消保官出面協調，才肯具體說明原因，甚至還有保險公司在消保官找上門後，才與保戶私下和解，理賠了事。

消保會強調，拒絕理賠屬於保險契約中的重大事項，不僅理賠條件應符合法律要件，更應將拒絕理賠的原因清楚告知保戶，因為拒賠理由影響到行政機關受理申訴案件時的調解判斷，對保戶的權益可說是影響甚鉅，業者不能含糊帶過。

有鑑於此，金管會保險局訂定出一套保險業者對拒賠及解約的處理原則，內容包括保險公司須以書面郵寄或專人轉送方式通知保戶，並確認對方是否收到；書面內容須包含拒賠的明確理由，以及依據的法令或契約條款。

與醫療因素有關的拒賠案，須說明被保人罹患的疾病或手術為何不符合條款約定；與醫療因素無關的拒賠案，除須敘明拒賠理由及法令依據外，並應依個案援引間接或情況證據加以論述；若因隱疾或保險犯罪等不宜具體說明的原因，而解約或拒賠時，保險公司也必須向保戶婉轉解釋。

一旦有保險業者未依規定說明拒賠理由，保戶可向保險局檢舉，若經查確認違規屬實，可處60萬元以上、300萬元以下罰鍰。

保險無理拒賠 最高罰3百萬
日期:2010/12/08 12:36
中央社記者楊淑閔台北8日電

行政院消保會發現，部分保險公司處理拒賠案件時，不僅未出具書面文件，甚至未說明緣由；行政院金管會已訂定規範，業者拒賠應說明原因，否則最高罰新台幣300萬元。

行政院消費者保護委員會指出，接獲地方縣市政府反應，受理民眾申訴保險事故拒賠案件時，發現保險公司的處理程序「相當不妥」。消保會並舉例，有一位保戶今年初向投保超過 3年的保險公司申請事故理賠，業者卻只以「歉難給付」一語帶過；讓民眾當場傻眼，憤而向消保官提起申訴。另一案是有保戶向某保險公司申請住院理賠，該保險公司理賠部門也僅以電話詢問事故發生經過後，就把保戶寄送的理賠申請書全部退件了事，沒有任何說明。

消保會強調，由於部分消費者以為保險理賠程序本該如此，未再進一步尋求救濟，造成莫大損失；為了保障消費者權益，已於10月26日邀集行政院金融監督管理委員會及產壽險公會召開會議，並決議請金管會督促壽險公會，儘速研訂保險公司拒賠案件應遵循的相關作業程序。

消保會說，金管會保險局已於11月2日邀集壽險公會研訂「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，規範保險公司須以書面（存證信函或書函）郵寄或專人轉送方式通知保戶，並應建立確認送達的管控機制（如雙掛號）。

同時，書面內容必須敘明拒賠理由及依據的法令或契約條款，若與醫療因素有關，須敘明被保人罹患的疾病或手術如何不符合條款約定；若與醫療因素無關，除須敘明拒賠理由及法令依據外，並應依個案援引間接或情況證據加以論述。

倘若拒賠或解約原因不宜具體指陳，例如隱疾或保險犯罪，保險公司得以原則性方式向保戶婉予解釋。

消保會提醒業者，一旦違反「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」規定時，金管會將以違反保險法第148條之3第2項規定，處新台幣60萬元以上、300萬元以下罰鍰。