無等待期「領到重大傷病卡」即可理賠「新重大傷病險」458項疾病只增不減不須增加保費

無等待期「領到重大傷病卡」即可理賠「新重大傷病險」458項疾病只增不減不須增加保費

保單理賠項目與個人認知常有落差
有重大傷病卡　保險就會賠嗎？

撰文者：林竹
更新時間：2015-03-28

小娟36歲，經醫師確診罹患紅斑性狼瘡需長期追蹤治療，她先向健保署申請取得重大傷病卡（詳見名詞解釋），接著，因為有買重大疾病險，打算向保險公司申請理賠。

不料，業務員卻告訴她：「有『重大傷病卡』不代表符合重大疾病險理賠資格，妳保的重大疾病險沒有賠喔！」

根據健保署統計，1995年全民健保開辦時，「重大傷病卡」發卡的張數約為21萬7,000張。到2013年底，重大傷病卡發卡張數已達98萬6,000張，18年來增加3.5倍。

不過，這些領有重大傷病卡的民眾，即使在領卡前，已經投保重大疾病險，但是，不一定就能夠拿到理賠。

無法取得理賠主要有下列2個原因：

1.不屬保單理賠範圍：投保重大疾病險，必須罹患心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌症、癱瘓與重大器官移植等7項重疾中的其中一項，才會予以理賠。

名詞解釋＿重大傷病卡
依全民健保規定，罹患符合主管機關公告的「重大傷病」範圍者，可申請重大傷病卡，就醫時在掛號、藥物與住院費用，可免除部分負擔。申請需準備診斷證明書、重大傷病申請書、申請人身分證正反面影本，並透過醫院或自行向健保署申請，通過後會直接註記在個人的健保IC卡。

另外，目前市場上另有一種保單—特定傷病險，理賠項目雖然從7項擴增到20項∼30項以上的疾病，但是，各保險公司設計的疾病項目並不一致，即便取得重大傷病卡，不表示所罹患的疾病一定符合保單條款的理賠項目。

2.程度不嚴重，可能賠不到：重大疾病險主要訴求急、重症，即便病名一樣，若保險人罹病程度輕微，仍可能無法取得理賠。

以腎衰竭為例，如果醫生判斷1個腎臟面臨不可復元的衰竭，而且須定期接受透析治療，患者即可申請到重大傷病卡。但是，如果按照重大疾病險保單條款規定，得要2個腎臟都面臨不可復元的衰竭，且須接受定期透析治療，才可以申請理賠。

新重大傷病險推出
只要領重大傷病卡可理賠

為此，2014年10月，有3家保險公司同步推出新型態、「領到重大傷病卡」即可理賠的「新重大傷病險」，此保單強調統合傳統重大疾病險與特定傷病險的特色，理賠的疾病項目包含22類、458項疾病。

新品特色》理賠爭議較少，慢性精神病也納入理賠項目

這種新款重大傷病險有以下3項特色：

特色1》爭議較少，照健保條件理賠

「理賠判斷交給健保署而不是保險公司，爭議比較少！」精算師出身的中泰人壽總經理戴朝暉指出，過去投保重大疾病險或者特定傷病險，保戶申請理賠時，必須提出醫生開立的診斷證明書，再交由保險公司判斷是否符合保單條款的理賠條件。可是，保險公司認定過程常常引發爭議。

舉例來說，心臟病患者放置心臟支架或氣球屬於「冠狀動脈擴張術」之治療行為，但是，因為不符合重大疾病險理賠項目規範的「治療冠狀動脈之疾病，需經心臟內科心導管檢查，患者持續缺氧造成心絞痛，且證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈繞道手術，但其他手術不包含在內」之定義，保戶即使被醫生要求做此手術，還是不能夠申請理賠。換言之，心臟病患者只要不是進行「冠狀動脈繞道手術」，重大疾病險皆不予以理賠。

而新型態的重大傷病險，因為是以「領取重大傷病卡」作為理賠標準，等於是將理賠判斷權，交給核發重大傷病卡的健保署，而是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍，則是仰賴醫生的判斷，「也就是說，只要取得健保署發出的重大傷病卡，這張保單就會賠！」戴朝暉說。

民眾只需了解自己所罹患的疾病是否符合主管機關公告的「重大傷病」範圍，不需搞懂繁複的保單條款，而造成罹病才發現無法理賠的誤會。

特色2》慢性精神病也會理賠

過去，慢性精神病幾乎沒有保險可以理賠，頂多是因為精神疾病住院，保戶投保住院日額型醫療險或實支實付型醫療險，才能獲得住院日額保險金或雜費（詳見名詞解釋）的理賠。

但是，若罹病者出院後需要在家休養，工作收入因此中斷，這部分的負擔卻無法透過商業保險來轉嫁風險。

新型重大傷病險以重大傷病卡發卡作為理賠要件，由於健保署規定，包括器質性精神病（詳見名詞解釋）、情感性精神病、妄想狀態的幼兒自閉症等慢性精神病，都符合重大傷病卡發卡條件。

因此，「保險人只要因慢性精神病領到重大傷病卡，新型態的重大傷病險還是會理賠！」遠雄人壽精算部專員黃威力表示。

名詞解釋＿雜費
指實支實付型醫療險中的「住院醫療費」，針對健保不給付的自費器材、藥品費用進行理賠，為醫療險中獨有的理賠項目。

名詞解釋＿器質性精神病
指任何原因直接或間接造成腦結構損傷或腦功能異常，導致無法從事正常人格精神行為功能。

特色3》重大傷病範圍只增不減

有的新重大傷病險亦規定，當健保署新增重大傷病項目時，保障範圍便自動延伸；即便公告項目縮減，仍適用契約訂立時公告之項目，重大傷病項目只增不減，亦不須增加保費。

新品限制》投保前須留意理賠項目及保單形式

與傳統重大疾病險相較，新型重大傷病險雖然有理賠定義明確、理賠項目較廣泛的優點，但是，景肇梅和富邦人壽財務精算處商品行銷部協理洪瑞霙特別提醒，在投保前，消費者應了解這類保單有以下4項限制：

限制1》先天性疾病、職業病不理賠

新型重大傷病險，主要針對衛福部公告「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」中，附表「全民健康保險重大傷病範圍」所記載的發卡疾病做理賠。

可是，市場上現有的3張保單，都將其中7類先天性疾病、1類職業病，共50多項疾病排除在理賠條件之外，例如先天性免疫不全症、先天性新陳代謝異常疾病，或是塵肺症等職業病，都視為不理賠的疾病。

限制2》曾領過重大傷病卡，不予承保

依健保署規定，重大傷病卡依症狀輕重，分為3個月、6個月、3年、5年、永久等不同期限。

因為不是每張重大傷病卡都終身有效，曾經罹患重病、領過重大傷病卡者，如果後來因為情況轉好、滿期不再領有重大傷病卡的民眾，仍無法投保重大疾病險。

目前市售的新型重大傷病險均規定，曾經罹患過重大傷病或已領取重大傷病證明的民眾，不得投保；正在申請重大傷病卡核發的民眾，也不予承保。

因此，曾領過重大傷病卡，後來健康好轉的民眾，皆會是保險公司的拒保對象。

限制3》申請理賠，需要以全民健保身分就醫

一般醫療險，不論是住院日額型，或是實支實付類型，如果不是用全民健保身分，而是用自費身分就診，依條款規定不同，理賠金會打6折∼75折支付。

至於傳統的重大疾病險，因為單憑醫生診斷證明書即能申請理賠，就算是以自費身分就診，也可以申請理賠。

可是，新型重大傷病險因為是以「有沒有重大傷病卡」作為理賠的依據，而要領取重大傷病卡，非得以全民健保的身分就醫，因此投保、申請理賠時，不能以自費方式就醫。

限制4》若是採取「主約出單」的形式，不得附加附約

目前3張新重大傷病險的形式，各不相同。1張為1年期附約，另外2張則為繳費6年、保障6年的主約和繳費20年、保障30年的主約。若是採主約出單的新型重大疾病險，因為理賠金採一次給付，也就是符合理賠條件提出申請，即能拿到一筆理賠金，可是拿到之後保單效力立即停止，因此不能附加其他附約保單。

以1年期定期險附約出單的新重大傷病險，保費一定較繳6年與20年的保費便宜，但必須先投保壽險或醫療險當主約才能投保，等於多一筆保費支出，民眾投保前應先試算比較後再做決定。