全民健康保險與商業保險的互補性

有全民健康保險更要有商業保險

全民健保與商業保險的互補性

民報
作者吳家揚
2017年1月5日 上午9:29

台灣全民健保制度舉世聞名國際肯定，2005年諾貝爾獎得主克魯曼稱讚台灣健保經驗適合作為解決美國健保問題的借鏡，但國人對全民健保的相關規定一知半解，或是忽略掉自己權益，或是以為全民健保吃到飽，曝險而不自知。

例如，很多人不知道全民健保規定一家五口以上第五人以上不用繳保費，也不知道全年住院費用或每次住院費用超過額度可以退費，還有連海外醫療也可退費。不過，因為健保的財務問題，健保不承保事項及不理賠細目愈來愈多，這些不承保的項目，就需要商業保險來補充。

這裡提供一些訊息，和大家息息相關但常被忽略的事，讓大家做參考，也不要漠視自己的權益。

保費能省則省

全民健保法第10條（被保險人之類別）：目前被保險人分六大類，繳費分攤比例不同，雇主和政府的負擔不輕。
資料來源 : 衛生福利部中央健康保險署-全球資訊網，2013/01/08更新。

目前投保等級共52等級，最低月投保金額為20008元，最高月投保金額為182000元。最多只要繳繳4口人，第5口以上不用健保費。實務做法是，可以和兄弟姐妹商量，將父母放在健保費比較低的人或會超過5口人的身上，會節省許多健保費（這裡只談健保費而不談所得稅或其他事情）。
資料來源 : 衛生福利部中央健康保險署-全球資訊網，2015/4/21更新。

衛福部辦理公告，將自明（106）年1月1日起實施。第1級月投保金額修正為21,009元，刪除原第2級20,100元及第3級21,000元，其餘維持不變，並依序調整投保等級，修正後分級表從原先的52級，變動為50級。本次因基本工資調幅較大、分級表隨之修正，原1-3級整併為第1級，因此影響人數較往年多，估計全國公民營事業機構受僱員工，有292萬人（含眷屬）每人每月增加1至14元的保險費；原投保金額20,008元增加14元，原投保金額20,100元增加13元；原投保金額21,000元增加1元。

二代健保補充保費和範圍

全民健保法第34條（補充保險費之計算），民眾所得或收入就源扣繳補充保險費：投保單位如有給付民眾下列6項所得或收入時，應指定一扣費義務人，按費率1.91%就源扣取並繳納補充保險費。1.全年累計超過當月投保金額4倍部分的獎金。2.兼職薪資所得。3.執行業務收入。4.股利所得。5.利息所得。6.租金收入。
資料來源: 衛生福利部中央健康保險署-全球資訊網，金額為105年1月1日調整。可到網站試算和看範例說明。

最常見的A補充保費的方式就是「拆單」。藝人名嘴上通告或執行業務所得或銀行存款大戶，會要求相關單位拆單，避免超過2萬元而要繳交補充補費（104年12月31日前是單次給付5000元）。尤其是銀行業，之前行員只辦理拆單這項「不務正業」就忙的不亦樂乎，也沒有帶給銀行額外業績或實質好處，勞民又傷財。

全民健保不給付範圍之項目：

全民健保包山包海，保費低廉，CP值超高，有些連國家都不認同的「華僑」，專程飛回台灣享受健保資源，難怪健保會頻臨破產。為維持健保永續經營，不給付範圍越來越多：第45條（自付差額之特殊材料給付）、第47條（保險對象住院費用自行負擔之比率）、第51條（不屬給付範圍之項目）、第52條（不屬承保之範圍）、第53條（不予給付之事項）；DRGs第62條（總額支付制度之支付基準及費用核付方式）讓自費項目和金額越來越高。二代健保保補充保費要上線，才能維持一定的財務穩定和醫療品質。

全民健康保險自墊醫療費用核退

依據全民健保法第55條（申請核退自墊醫療費用之條件）和第56條（申請核退自墊醫療費用之期限及程序）規定，全年及每次住院部分負擔之核退金額上限：105年度每次住院部分負擔金額上限為36,000元。全年度部分負擔上限為59,000元。全年度入住急性病房30日內，慢性病房180日內的出院病人【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】，如超過上限，可以在次年6月30日前，填寫申請書並檢附費用明細和收據正本，由本人或法定代理人等向本署各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。

海外核退：如到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生不可預期的之緊急傷病或緊急生育情事，必須在當地醫療院所立即就醫時，可檢具下列書據，申請核退醫療費用，核退標準則依全民健康保險給付規定核實支付，惟訂有上限。檢附：
(1)全民健康保險自墊醫療費用核退申請書。
(2)醫療費用收據正本及費用明細，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯。
(3)診斷書或證明文件，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯(住院案件者:另檢附出院病歷摘要)。
(4)當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

另外，生病住院的健保自行負擔費用也要調漲。2017年元旦起，在急性病房住院30日以內或慢性病房住院180日以內，同一疾病每次住院應自行負擔費用的最高金額上限，將由3萬6000元漲至3萬7000元。全年累計應自行負擔費用的最高金額上限，則由5萬9000元漲到6萬2000元。海外核退項目和金額也會限縮，避免海外查證不易的道德風險詐賠案件發生。

要買商業保險的理由

完整的醫療照護應該要有全民健保和商業保險，保障範圍比較完整。針對健保不足的部分，用商業保險來加強有其必要。

1.實支實付附約：除門診手術外，理賠的要件是「住院」。保費低保障高，CP值超高保單。可以彌補部分健保不給付的自費醫療費用例如癌症標靶藥費用等等。實支實付有理賠上限，應該買到足額。

2.新型態手術醫療險：可理賠門診手術、住院手術和「處置」。很多疾病用「處置」處理即可，傷口小減少感染機會復原也快。「處置」並不在傳統住院手術險的保單理賠範圍內，除非用傳統方式住院開刀才會賠。

3.殘扶險：當生病或住院時有健保資源可以用，但出院後需要長期看護時，殘扶險可以應付龐大的費用。

完整的商業保險防護網為一張壽險主約附加意外險、意外醫療、實支實付、住院日額、癌症，有錢再加買殘扶險和重大疾病險，才能享受高品質醫療。如果體況已經無法買商業醫療險，只好多存一些錢來因應。