DRGs併發症件數成長40.55%

健保DRGs制度成果 併發症件數成長40.55%
記者曾鈺庭/報導

同病同酬的健保住院給付新制實施逾半年，健保局27日公布實施成果，平均住院天數下降5.24%，平均每天多出286張空床，不過，三日內再急診率前去年同期成長7.0%，14日內再住院率則成長13.2%、併發症件數成長40.55%。

中央健保局醫務管理組指出，155 項住院診斷關聯群（DRGs）的同病同酬給付新制自今年 元月起上路，截至今年6月底計算，住院的人次比去年同期減少3.2%，病人住院天數平均減少0.23天，以半年共22萬多人次住院換算，相當於每天有286床病床空出來。

根據健保局的監控結果，住院前1周內平均門診檢驗檢查點數，整體增加161點，健保局推測，是部分醫院將住院所需的檢查改為門診執行及申報，也就是說，將住院費用移轉到門診。目前該局已派員深入了解，如經查屬於該次住院，將預以刪除。

而DRGs住院案件發生併發症的件數，由去年同期的11.59%增加為16.29%，成長40.55%；健保局認為，可能是醫院在申報時，將一併申報合併症、併發症，使得疾病複雜嚴重度提高，健保給付因而加成，尤其腎臟泌尿科的攝護腺手術似乎有輕症重報的傾向。至於3日內再掛急診與14日再住院的個案數增加的情況，健保局將持續再觀察病患出院適當性的變化，瞭解病患有無提早出院、分次出院等情形。

值得一提的，大約有1000名病人短時間動了相同手術，有的是1個月內做2次「部分髖關節置換術」，或是肛門廔孔手術、「經尿道攝護腺切除術」、或「其他經皮心臟血管手術」等，少數人甚至是在同家醫院動了2次刀。

健保DRGs制 民投訴醫院趕人出院
日期:2010/08/02 17:16

健保住院自從實施了新的DRGs支付制度後，漸漸出現了一些問題。醫改會最近接獲民眾投訴，抱怨病情還沒好就被醫院趕著出院。他們批評，很多醫院為了成本考量，擅自將醫療服務縮水，犧牲民眾就醫權益。而中央健保局則回應表示，會依據監測數據進行檢討，了解新制度對民眾醫療品質的影響。

民眾生病到醫院掛急診，但各大醫院一床難求，好不容易等到病床，住院沒幾天很可能又會被醫院趕著出院。

民間團體說，健保住院從今年起、開始實施新的DRGs支付制度，有不少民眾反應、很多醫院為了避免費用超出健保局規定的給付上限，或者基於成本考量，病患常常住院不滿30天，就會被以沒病床、或需要轉院為藉口，把病患趕出院。

但健保局強調，病人能否出院必須看病情，健保並未規定住院天數。而且民眾只要是出院前生命跡象不穩定，併發症還沒獲得控制，傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，排尿困難或還插著導尿管，靜脈點滴及傷口引流管都還沒拔除，非因醫療需要轉院，以及經過醫療認定仍有必要住院者，都不符合出院條件，民眾可以用這七項大原則來判斷，藉此向醫院據理力爭，或者向健保局申訴，健保局會列入下次醫院評鑑參考。

健保DRGs制 民投訴醫院趕人出院
記者賴淑敏徐啟峰林志堅台北報導
2010-08-02 12:00公視午間新聞

健保住院實施新的DRGs支付制度以後，現在慢慢出現問題。醫改會最近接到民眾投訴，說病情還沒好就被醫院趕出院。他們批評，很多醫院為了成本考量，把醫療服務縮水，犧牲民眾就醫權益。中央健保局回應，會依照監測數據做檢討，了解新制度對民眾醫療品質的影響。

民眾生病到醫院掛急診，但各大醫院一床難求，好不容易等到病床，住院沒幾天很可能又會被醫院趕著出院。

民間團體說，健保住院從今年起、開始實施新的DRGs支付制度，有不少民眾反應、很多醫院為了避免費用超出健保局規定的給付上限，或者基於成本考量，病患常常住院不滿30天，就會被以沒病床、或需要轉院為藉口，把病患趕出院。

但健保局強調，病人能否出院必須看病情，健保並未規定住院天數。而且民眾只要是出院前生命跡象不穩定，併發症還沒獲得控制，傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，排尿困難或還插著導尿管，靜脈點滴及傷口引流管都還沒拔除，非因醫療需要轉院，以及經過醫療認定仍有必要住院者，都不符合出院條件，民眾可以用這7項大原則來判斷，藉此向醫院據理力爭，或者向健保局申訴，健保局會列入下次醫院評鑑參考。

健保DRGs 爆醫院趕病患出院
2010-08-02 中國時報 張翠芬／台北報導

健保DRGs實施半年，病人投訴被趕，導致急診爆增，病床排治走廊。

民間團體最近接獲民眾投訴，病情還沒好卻遭醫院趕出院。醫改團體也懷疑，健保DRGs制度實施迄今半年，可能有醫院為了控制住院天數，導致病人被醫院排擠或提早趕出院。

新任健保局長戴桂英表示，DRGs（住院診斷關聯群）是採同病同酬的支付制度，已實施半年，她將立即啟動第一次檢討，了解新制對醫療品質的影響。

DRGs制度下，病人如果住院超過平均天數，醫院給付會被打折。醫改會最近接獲兩名民眾投訴，一名老先生說，他身上還插管，醫師卻說健保局規定只能住院七天，要他出院。另名民眾出院後身體狀況不好，有發燒症狀，回到醫院急診，醫院卻告知，健保局規定，出院後二星期內不能急診。

醫改會懷疑，醫院基於成本考量，在數據上動手腳，導致病患不能再急診，或住院幾天須出院的狀況。

台北榮總、台大、長庚醫院急診也一直人滿為患，醫院發現，確實有些患者從其他醫院出院後，擔心病況不穩定，又到大型醫學中心掛急診。

醫學中心是最後一線，即使病人爆滿還是得收；但對病情較輕微或適合轉院者，協助轉往適合的醫院就醫。

健保局醫務管理組組長蔡淑鈴表示，病人能否出院須視病情，健保並未規定住院天數。根據健保局首季監測數據，病人3日內再急診率為1.67％，有微幅增加，但屬正常範圍。

不過，全台有三百多位病人短時間內跨院就醫申報住院，他們為何短時間內以急診或轉診方式跨院就醫，健保局正調閱每個病歷審查，進一步分析是病患自覺病沒醫好而到其他醫院急診，或被醫院趕出院，展開半年的追蹤。

DRG制度對護理照護品質之衝擊與省思
日期:2010/07/14 01:24
邱曉彥
桃園，博士生

健保給付制度在今年初進行大幅改革，除現有的總額預算給付制度外，將大舉邁入DRGs制度時代(診斷關聯群; Diagnosis Related Group)。各醫療院所為降低成本耗損，除對醫院內部進行結構扁平化與人力精簡外，更將大幅縮短病人住院的日期，使病患提早出院。

在面臨如此衝擊之下，急性後期照護（sub-acute care）與長期照護（如：護理之家與居家照護）的需求將大幅增加，此意謂護理人員將扮演重要角色。但在這後續尚未建置完善的後期系統中，護理人員除極力爭取足夠護理人力維持照護品質外，更應著手進行相關因應策略，使病患在出院前後皆能接受到良好照護品質，達到醫療與病患雙贏局面。

在臨床上，醫護人員可針對各類的DRG共同發展出臨床照護指引(clinical or care guidelines)或臨床路徑(clinical pathways)，使治療程序標準化，進而減少照護品質之差異；出院前，加強病患對於疾病相關衛教與教導自我照顧（self-care）技巧，並對出院後的必要照護提供適當安排，擬定完善出院計畫，讓病患及早安心出院，減少出院照護不妥所導致的再入院機率等。

另一方面，醫療機構對於護理人員更應進行對DRGs制度運作與影響進行相關在職教育，除使護理人員了解現行健保制度對照護品質的衝擊，更能提升因應措施之成效。

在現行DRGs時代，除創造出護理對照護品質的價值與重要性外，最終目的為提升病患照護與生活品質。

二代健保八大迷思
2010/7/21 上午 11:51:53
編輯／謝俊峰

目前的全民健保，每人每年平均費用約2萬元，其中62％由政府及雇主負擔，每名民眾平均每年負擔7600元，因此而能獲得廣泛的醫療照護，相較世界各國，算是最難能可貴。

為了追求更為公平、更有效率、及更重品質的健保制度，依據眾多學者專家的研議，提出健保法修法草案，即所謂二代健保立法。改革的重點包括擴大各界參與，共同承擔健保權責；建立收支連動、公平負擔之財務體制；推動以品質為導向、論質計酬之支付制度；強化品質與財務的資訊公開透明等，這些修法重點是為解決現制問題的改革方案，也是學者專家與社會各界經歷數年討論所達成的共同主張，實有儘早實施之必要性。

二代健保修法草案經過立法院多次的公聽會討論及密集的審議，已經引起社會各界的注意與重視，並藉由媒體的報導、學術研討會的召開，許多修法議題也得到廣泛的討論，我們一直仔細地聆聽各界的意見，採納了其中許多具建設性的建議，但社會大眾對於二代健保仍有一些誤解，希望透過進一步的說明，讓民眾得到正確的訊息，瞭解二代健保的真實全貌，進而全力支持二代健保的實施。

迷思一：二代健保主要使受薪階級負擔更重？

現行健保制度是以經常性薪資為計收健保費。但近年來，經常性薪資占申報的綜合所得大約只有6成，有些人除了薪資所得，還有薪水以外的其他所得（例如：租金、利息、股票股利、分紅…等），這些薪資以外的所得並未納入現行健保的計費基礎，所以在現制下，受薪階級承擔了大部分的健保財務責任。

二代健保將健保之計費基礎，由目前個人經常性薪資所得（3.37兆），擴大為家戶之總所得，包括非經常性薪資（0.69兆）、利息、股利、租賃所得、營利所得、執行業務所得、財產交易所得等（1.5兆），全部納入費基，依家戶所得之高低負擔保費；相較現制，計費基礎不再僅以經常性薪資所得為限，費基擴大的部分，非經常性薪資少，資產利得多，費率可以大幅下降，對單純受薪階級，反而是比較公平的。

迷思二：二代健保使中產階級負擔更重？

二代健保並非全然不利中產階級，因為影響保費之主要關鍵在於「眷口數」之多寡，即使是相對高薪之中產階級，在多眷口之狀況下，保費負擔不會增加，反而有下降的可能。

以月薪182,000元之受雇者為例，若無薪資以外所得者，現制下每口每年負擔保險費為33,876元（182,000×5.17%×30%×12月），若加一口就共要67,752元，加二個眷屬就超過10萬元， 4口之家年保費高達13餘萬元（182,000×5.17%×30%×4口×12月）。又如中小企業雇主及專技人員自行執業者者，現制下必須以投保金額上限（182,000元）加保，而且自行負擔比率為100%，4口之家年保費高達45餘萬元（182,000×5.17%×100%×4口×12月）。

未來二代健保，年所得約為218萬元之家庭，每年每戶需負擔之保險費約為58,968元（182,000×12月×2.7%），除單身無扶養親屬外，否則整戶之保費不會比現制增加，還會隨眷口數增加而使平均每人的保費相對減少。

二代健保因訂有計費上限（若假設以750萬為上限），按照目前的財務試算，不論收入多高，全戶最高年保費僅約20萬（750萬×2.7%），平均每月不到2萬元。

迷思三：單身者負擔一定更重？
目前全民健保是論口計費，因此眷口數愈多的家庭，保費負擔愈是沉重，以致常有家庭收入與負擔不對等之不公平現象。二代健保規劃改以家戶總所得作為保費計算基礎之後，就可以解決這個問題，因為只要是所得相同的家戶，不論其眷口數有多少，都將繳納相同的保險費，因此，二代健保對多眷口家庭是比較有利的，負擔可以減輕許多。

由於二代健保的計費單位是「稅籍戶」（共同報稅的家人），所以，二代健保所謂的單身者，是指沒有申報扶養眷屬而自己單獨報稅之個人，並非婚姻狀態之單身者。外界誤認為未婚單身者保費負擔增加，其實並不完全正確，因為保費負擔是否增加的關鍵，在於同樣所得水準下，是否有其他眷屬共同分攤保費，如果婚姻上單身但有撫養親屬（例如：未婚的張小姐申報撫養父母），或屬所得較低之單身民眾（例如：打零工的未婚陳先生），則負擔不一定會增加，甚至可能比現在還低。

迷思四：二代健保在民眾負擔上，解決了什麼問題？

簡單的說，目前的制度是受雇者，又是單口者，負擔甚輕；無雇主又多眷口者，負擔過重，不符合社會保險的精神，又如前述，非勞動所得（資產所得）沒有納入費基，反不利於受薪階級。因此二代實施後，若除薪資所得外，沒有其他收入者及多眷口者，會減少負擔；但其他收入多者或眷口少者，可能增加負擔。二代健保是負擔重新分配，提高社會的公平；健保不虧損，也不多收費，但不能讓每個人都少交錢，不論從哪個標準而言，臺灣的健保依照顧範圍的廣泛，費率已是各國中最低者（如附表）。

迷思五：未來監理會權力過大，將會失控？
監理、費協兩會合一，是二代健保為達成健保收支連動的重要改革，是眾多學者共同的結論。合併後的監理會職權為保險費率與給付範圍之審議、保險醫療給付費用總額之協議訂定及分配等，外界對未來的監理會有權力過大之疑慮（目前多數學界認為權責過小），但在立法院審議健保法修正草案的過程中，這樣的疑慮經由充分的討論，多數委員已化解疑慮並有共識，認為應於健保法中明文規範經由監理會審議及協議所訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查，目前這樣的意見已納入修正條文中。

所以，未來監理會實為各界參與健保事務及進行溝通、協商之平台，其所作成之決定仍需由行政部門核定，不至於有權力過大之虞。

迷思六：二代健保行政部門（衛生署）不再負主要責任？

健保事務之主管機關為行政院衛生署，不只須對健保政策負責，並且有關於監理會審議或協議訂定之事項，也必須由衛生署核定或轉報行政院，所以未來二代健保的費率、給付範圍之審議及保險醫療給付費用總額之協議訂定及分配，衛生署都將擔負重大的責任。

況且，其他健保相關法規之訂定研修，例如健保法施行細則、醫療辦法、特約及管理辦法、審查辦法或對健保局之督導等事項，均為衛生署之法定職掌，並未因二代健保的實施而有所減輕，衛生署仍將為全民負起監督健保的職責。

迷思七：二代健保只在改革收入面，而不重視支出面的控制？

多數人從健保法修正案解讀二代健保，總會認為二代健保只在改革收入面，支出面並沒有受到重視，但其實不然。 健保實施已15年餘，支付制度改革從未間斷，也因此在醫療費用支出的管控與醫療服務提供效率的提升方面，我們都獲得了相當的成果。

譬如，實施總額支付制度，使每年健保醫療支出成長控制在一合理範圍內；支付標準導入相對值的客觀方式作調整，促進了科別平衡；另外我們也積極推動論病例計酬及住院診斷關聯群（DRGs）制度、試辦醫療給付改善方案與家庭醫師制度等疾病管理與整合性照護計畫以及持續改革藥價基準等措施，以2009年為例，藥價調降150億以上。因為過去長年以來，已藉由行政的手段，進行支付制度的改革，達到減少醫療浪費與提升醫療品質的目的，並加強個別醫療院所的責任，以改變醫療行為，有效運用健保資源，增進民眾健康。因此，在二代健保的醫療面改革，就將重點集中在品質的促進，強調保險人及保險醫事服務機構應該定期公開和健保有關的醫療品質資訊，以增加民眾的選擇能力並進而提升醫療品質。

迷思八：如何試算及比較二代健保的保險費？

健保的費率是監理會的付費者代表及醫療服務提供者代表，在行政院核定的上下限範圍內協商總額，減去政府負擔（不低於35%）及雇主負擔（約33%），餘額除以家戶總所得（以綜合所得稅申報之金額，加上不必申報者依其參加其他社會保險投保金額之設算所得）得到費率，目前評估應不高於2.7%，展望今年將有較高的經濟成長，因此所得總額可望增加，費率可能進一步下降。今年的綜合所得稅已經申報完畢，民眾可以所申報的所得總額，乘上目前所預估的費率，大約就是二代健保實施後每年應繳的健保保險費總額，再與現制所繳的年保費總額比較，比較後的結果，有些人會減少，也有些人會增加，這是一個簡單的方法，提供給大家參考。

例如，以今年家戶申報所得稅總額乘以2.7％，與目前每月所繳健保費乘以12個月相比較。如果係不用申報所得稅者，則以參加社會保險（如勞保、國民年金）之投保金額為所得計算。

二代健保計算公式：每月保費＝全戶全年總所得×費率÷12。假設雙薪家庭有2個小孩，每人每月薪各5萬元，則全戶每個月的保費計算如下：50000(元)×2(人)×2.7％＝2700(元)。

結論

目前的全民健保無法達成健保的永續經營，財務負擔不公，缺乏財務平衡機制，導致難於調整費率，造成財務嚴重逆差，使得自費項目增加，逐漸形成只有富者得享良好的醫療照護，二代健保與各國所有的制度一樣，不可能完美及絕對的公平，然而多數認為一代健保有相當的進步，改革必然有爭議及陣痛，尚祈社會各界支持。