國泰人壽美滿人生312壽險 2008年中華民國心臟學會理監事會議決議心導管手術為手術

動心導管手術 保險竟拒理賠國泰認定僅為「檢查」心臟學會：是手術
2010年01月03日
蘋果日報 新聞快訊

林小姐向國泰人壽申請手術理賠，但業者以向中華民國心臟學會查詢回函告知，認定屬於檢查（紅框處）拒絕理賠。

林小姐2009年9月進行心導管手術後，向國泰人壽申請手術理賠金，國泰卻以心導管手術並不是手術，僅是檢查，因而拒賠，她覺得不合理。對此，國泰人壽說，3年前法院一份判決文，指中華民國心臟學會認為，心導管手術是檢查，而非手術，判定保險公司不用理賠。但中華民國心臟學會表示，2008年已認定心導管手術屬手術項目。保險發展中心綜合業務處也說，業者應理賠才對。

林小姐說，1996年向國泰人壽投保國泰美滿人生312終壽險，保單中約定，保戶若進行手術，得要求手術保險金1萬元，多年前曾因心絞痛問題進行心導管手術，獲業者理賠1次，2009年又因心絞痛，2009年9月11日進行第2次心導管手術，但她事後向國泰申請理賠卻遭拒。

「怎會有兩套標準」

林小姐說，國泰人壽2009年11月19日的回函指，因向中華民國心臟學會查詢，心導管手術僅為心導管檢查，不符合契約中的手術保險金的要件，因此不給付保險金。

林小姐對此覺得十分不合理，「明明醫師開立是手術的診斷書沒錯啊，怎麼會有以前賠，現在不賠的兩套標準。」

對此，國泰人壽表示，依照台灣新竹地方法院2006年的判決文，當時中華民國心臟學會回覆法院，指出心導管手術是檢查，並非手術，所以才認定林小姐的這次理賠申請，不符合理賠要件，無法理賠。

不過中華民國心臟學會秘書長黃瑞仁表示，經查過去的確是認定心導管手術是檢查，但2008年學會理監事會議中決議，進行心導管手術因約有1/1000的死亡風險，只要有死亡風險者，皆認定為手術。

應以最新決議為準

保險發展中心綜合業務處處長葉金印也說，現在只要是切開組織、侵入性的治療、縫合傷口皆認定手術，心導管手術即被認定為手術，建議林小姐可向保發中心申訴。律師廖芳萱表示，針對手術的定義決定與否理賠，保險公司應以最新的決議為標準，建議林小姐除了跟保發中心申訴外，也可提告要求保險公司理賠。

申請保險理賠注意事項
●先確認理賠條件及資格
●備妥各項證明文件
●將資料交給保險公司後，依《保險法》規定，保險公司須在15天內給付理賠金
●若協調未果，可循法律途徑解決
●若雙方對理賠無共識，可向保發中心申訴，電話：（02）2322-3273
資料來源：保險發展中心綜合業務處、《蘋果》資料室

張三郎於1998年6月13日投保國泰人壽美滿人生312壽險，在投保3年後，有一天突發胸口劇烈疼痛而求診，經醫師診斷為「急性心肌梗塞」。之後，經手術治療恢復狀況良好，這時張三郎想起所投保的國泰人壽美滿人生312壽險其保障包括重大疾病提前給付，故向服務人員聯繫欲申請前述理賠，「急性心肌梗塞」是否符合重大疾病之保障範圍？又張三郎應該準備什麼資料申請理賠呢？

(一)國泰人壽特定重大疾病商品承保範圍 :
國泰人壽之重大疾病提前給付包含以下疾病：急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、癱瘓、慢性腎衰竭、癌症(有4項為除外)、特定重大器官移植等，各項疾病定義，詳情請參閱保單條款之約定。

(二)符合重大疾病之急性心肌梗塞：
係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死，依條款約定其診斷必須同時具備下列三項條件：
a.典型的胸痛症狀。
b.最近心電圖的異常變化顯示有心肌梗塞者。
c.心肌脢之異常增高。

一定要具有典型的胸痛，非典型就不理賠。