實支實付附約醫療險續保到75歲

《保險規劃》醫療保障靠一張終身險就夠？
精實新聞
2010-12-16 19:29:37
記者 李彤綵 報導

醫療保障只有一張終身醫療險的大寶認為自己很注意養生，病房費應該不用買到3000～5000那麼高，用薪水支付其他醫療差額應該足夠，您是否也和大寶相同，認為一張終身醫療保障，就足以應付未來可能面臨的風險嗎？

事實上，隨健保財源問題浮上檯面，病人自費項目增列，也凸顯商業醫療保險的重要。壽險給付主要是留給家人使用，讓家人免於恐懼和罣礙；而醫療險則是使用在自己身上，如因疾病住院或動手術的醫療支出，也就是說，真正可以照顧到自己的就是醫療險。

【終身醫療高保費低保障】

目前保險公司推出的醫療險可分定期和終身兩種。終身醫療險分10、15或20年限期繳費，透過平準化保費，讓保戶擁有醫療保障直到100歲，但因為保費較貴，民眾多半只買低保障；定期醫療險則又分實支實付型、日額型及混合型三種，且因應人體器官老化的演變，定期醫療險每隔5歲或10歲保費費率便有所調整，大部分只續保到75歲，且多半是附約形式，必須另外購買壽險主約。

什麼是混合型定期醫療險？其實就是實支實付和日額擇優給付，舉例來說，大寶購買了保障6萬元實支實付和2000元住院日額擇優給付的混合型定期醫療險，假設住院10天只花了5000元，申請實支實付只有5000元理賠，應該申請住院日額的理賠，如此就可以擇優領到2萬元的理賠給付。

孫珍華表示，因為終身醫療險只提供日額、手術和救護車等給付，最大的缺失在於健保治療的自費項目無法理賠。就曾有病患罹患乳癌，做完手術治療後必須施打止痛針，每兩天打一次，一針要價8000元以上必須自費，如果只買終身醫療險，自費項目保戶必須自掏腰包、自行吸收。

附表1：終身和定期醫療險比較表

項目 終身醫療 定期醫療險
保費 平準化保費 每5或10年調整費率，保費隨年紀漸增
繳費年期 10、15、20年限期繳費 年年都要繳費，直到不續保或超過75歲
保障 依投保額度計，一般理賠項目包含住院日額、手術、救護車等醫療費用 日額型：如500~5,000元(以上)
實支實付型：如1.5萬~15萬(以上)
混合型：上述兩者擇優給付

【實支實付提高保障額度】

消費者都知道醫療險的重要性，但往往有購買一張終身險就足夠的迷思。

孫珍華建議，購買醫療險眼光要看遠，除了終身醫療外，最好能夠搭配實支實付及日額擇優給付的混合型定期醫療險，且目前有些保險公司已不需要再透過壽險來做主約，只要用終身醫療險做主約就可以附加定期醫療險，協助收入不穩定者和經費有限者，做好醫療補助的防護，讓醫療保障更增完美。

「實支實付」顧名思義就是病患花多少保險公司就理賠多少；孫珍華建議，消費者購買醫療險，實支實付的比例一定要大於終身醫療，因為定期醫療險和終身醫療險的給付並不牴觸，且實支實付可用來支付必須自費的項目。

舉例來說，假設保戶擁有5萬元實支實付的額度，那麼保戶在一次療程中可在5萬元的理賠額度內，做最佳治療，超過5萬元的部分，才需要自行吸收。

【詳盡告知義務　理賠申請沒煩惱】

保戶萬一需要申請醫療理賠，哪些又該給正本哪些又該給副本呢？孫珍華表示，依各家保單條款的規定有所不同，無法一概而論。通常住院日額的理賠給付，只需要醫師開的診斷證明，不需要使用到醫療收據；實支實付則需要收據來申請理賠。

早期保戶在申請醫療理賠時，保險公司多半要求須檢附收據正本，但因為許多保戶可能同時購買好幾家保險公司的醫療險，為了保護消費者權益，金管會在2006年時也說明，消費者若在投保時便告知有購買其他家保險公司的醫療險，那麼未來申請理賠時，就可以採用副本收據來申請理賠（請參閱附表2）。

專家建議，消費者在出院時，最好多申請幾份副本收據，並做好妥善保存。此外，醫師診斷證明書是不能使用副本的，在申請醫療理賠上，一律必須使用診斷證明的正本，因此消費者最好依自己購買的醫療險家數，來申請幾份診斷證明書。

附表2：實支實付型醫療保險理賠應檢附收據之規定

金管會在2006年10月，針對實支實付型醫療保險的核保及理賠原則提出說明表示，只要保戶已在要保書上事前告知，在符合下列二種情況任一種，保險公司必須接受保戶以收據影本、抄本、謄本等文件辦理理賠：
（1）投保不同保險公司：被保險人投保時已告知保險公司有投保其他家商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者。
（2）投保同一保險公司：被保險人投保同一保險公司二張以上的實支實付型醫療保險。

【理賠「眉角」業務員最懂】

孫珍華也提醒，保戶萬一真的有任何疾病或意外必須就診，就醫前最好和自己的保險業務人員連絡，有些理賠「眉角」業務人員比較懂，以免事後爭取理賠給付時和保險公司發生爭議。

舉例來說，就曾有消費者被醫師診斷是筋膜斷裂，但孫珍華一看就告知那可能是骨折，請保戶去照X光，事後發現真的有骨折。兩者保險理賠的給付一來一往可能就差了上萬元，以骨折來說，理賠下來可能上萬元；但筋膜斷裂多半採實支實付給付，就診費用大約在幾百或幾千元之內。